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作为医生,我不发起把这类手术宣传成「医学古迹」

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胜利你大刚哥啊Lv.6 显示全部楼层 发表于 2023-1-11 10:13:44 |阅读模式 打印 上一主题 下一主题
本文作者:Acca


「医生,还有什么办法能保住孩子吗?」


林芳(化名)躺在床上,嘴唇泛白,衰弱地讲出这句话。


入院时,她的肺动脉高压近乎 130mmHg,超过正常值至少 4 倍,已经是有身绝对禁忌证。


更难的抉择是,林芳已经有身快 9 个月。即便是接生分娩,随时可能出现孕妇心脏骤停、胎儿缺氧的突发情况。


几番沟通,医生只能将林芳推进手术室告急剖宫产。


「保住了母亲又护住了胎儿,创造了生命古迹。」林芳顺利产子的故事,在报道中与「生命古迹」划上了等号。




重度肺动脉高压孕妇,殒命率超 20%


「报道宣传了这些成功案例,但大家容易忽视,肺动脉高压产妇有非常高的妊娠风险。」


武汉亚洲心脏病医院心外科先心病中心主任医师周红梅对「生命古迹」的说法有些担忧,「在 97 年之前,国际上的殒命率到达 30~56%[1];97~07 年殒命率也有 17~30%。」


北京协和医院妇产科的回顾性案例分析表现,2000~2019 年肺动脉患者总殒命率为 10.5%,此中重度肺动脉患者殒命率到达 23.1%[2]。另一项来自杭州市第一人民医院的分析表现,重度肺动脉患者殒命率为 25%[3]。



图 1:重度肺动脉高压殒命率达 23.1%(参考资料[2])


对胎儿而言,胎儿殒命率高达 11%,早产率为 100%[4]。即便成功分娩,78% 的妊娠合并肺高血压患者死于产后 1 个月[1,4]。





图 2:78% 的妊娠合并肺高血压患者死于产后 1 个月(参考资料[4])


近年来研究表明,合并肺动脉高压孕产妇殒命率明显降低。如选择剖宫产、采用局部麻醉、对钙离子拮抗剂(CCB)反应良好、多学科联合治疗的患者往往母婴结局良好[5~7],有研究称殒命率仅为 0.8%[8]。


「碰到重症的患者都会尽全力去拼,以是现实殒命的病患不多。但是,每一例重症患者的治疗过程都让人提心吊胆。」上海交通大学医学院附属仁济医院妇产科主任医师林建华谈到。


蒋英(化名)是她接诊的一位重度肺动脉高压产妇。手术前夕,肚子里的孩子已经 28 周,再拖下去母亲分娩的风险越来越大。林建华明确,剖宫产手术中孩子和胎盘出来的那刻,孕妇很有可能发生肺高压危象,严峻低血压和低氧,心脏立刻供血不敷。这只是重重风险中的一关。


事已至此,只能一搏。


荣幸的是,蒋英圆了她的妈妈梦。但是,早产的孩子只有两斤。不幸的是,她还来不及抱抱宝宝,给孩子起名,就离开了这个天下。重症监护室里积极了 14 天,蒋英的生命定格在了 25 岁。


诚然,如果妊娠禁忌证孕妇能够安全产子,自然值得被冠以「生命古迹」,但这些病例很大水平上,也是「幸存者偏差」。


「即便现在妊娠的成功率有所上升,我们也不能放松。不能让孕妇去冒险。」林建华说到。




妊娠禁忌证,不但是停止妊娠


被称为「生命古迹」的报道中,医生往往被塑造成既能照顾患者生养需求,又能逾越医疗技术局限的形象。「为了实现孕妇的心愿」的语境下,医者仁心得到最大水平的表现。


但是,医生须要思量的不仅仅是患者的心愿。


基于早期的临床数据,2015 年欧洲心脏病协会(ESC)和欧洲呼吸病协会(ERS)指南明确指出,肺高压患者应制止有身或尽早停止妊娠[9]。


「最新的指南没有像过往一样用『禁止妊娠』概括。」同济大学附属同济医院心血管内科副主任医师陈发东谈到最新指南,「2022 年 ESC 指南[10]指出,须要综合评估风险,给予心理干预、明确避孕发起、遗传咨询,告知患者及家属妊娠的风险等。这反映了现代靶向治疗和管理经验对此类患者临床结局有重大改观,循证医学和患者的心愿并不是绝对对立的。





图 3:2022 年 ESC 指南修改(Revise)有关制止有身的表述(参考资料[10])


就国内来说,《妊娠合并心脏病的诊治专家共识(2016)》[11]将心脏病妇女妊娠风险分五级,此中将重度肺动脉高压(>80mmHg)归属于 V 级,属于妊娠禁忌证。到场共识编写的林建华表现,「没有采用传统教材『顺应证』和『禁忌证』的说法,而是细化到等级上。共识中的 Ⅳ、Ⅴ 级,母亲的殒命率到达 25~50% 左右。患者可能会以为,还有 50% 的几率能活下来,但从医学角度上,我们并不能赌 50% 的概率。碰到这类患者,须要充实告知风险,也须要讨论停止妊娠题目。如果对峙继承妊娠,须要思量就诊医院级别。





图 4:妊娠合并心脏病的诊治专家共识(2016)(参考资料[11])


共识指南的更迭,表现了临床决策的复杂性。


如果肺动脉高压患者须要做心脏介入手术,通常医生须要借助造影剂去了解具体心脏结构。该治疗方法,造影剂的辐射会影响孕妇和胎儿。尽管零造影剂的手术方案在特别患者中已有先例,但对孕妇施行同样的手术,无疑是手术难度和风险的增加。


「对麻醉科同事来讲,一些手术在麻醉环节中有很大风险,而处理本领比力有限。再者是这类病人管理经验少,通常发起说保守治疗。」陈发东谈到。


由于孕妇肺动脉高压疾病的复杂性,特别病例须要诸如呼吸科、心内科、妇产科、重症医学科等多科室的共同。医生团队的创建,手术经验的积聚和对病患整体的管理,上到医疗决策,下到与病患举行沟通,这绝非一挥而就,也难以用报道中的「生命古迹」一言概之。




从门诊劝到病房,艰难的会商


医学水平的进步冲破了妊娠禁区,但高危产妇妊娠仍是一场女性生养与存亡的博弈。


「肯定不发起冒着生命伤害去生养。如果经过评估,病人能够通过治疗活下来,那么给大人一个完整的家庭,我们是愿意尝试的。」周红梅谈到。


林建华初次会诊蒋英的场景还历历在目。「蒋英是从外地来的,做了心脏超声后发现有重度肺动脉高压,我们的发起是她不得当生养。没想到,她在门诊室里突然跪下来。蒋英哭着说,她的两个姐妹在我这边(继承治疗后)都熬过来了,她也肯定能够熬过来。看到她在门诊跪下,身边的学习医生眼泪刷的掉了下来。




「我跟她说,每个病人的情况不一样,但她对峙说肯定能够熬过来。劝到最后,蒋英让我别劝她,这个孩子她肯定会要。蒋英知道比及 28 周孩子就有希望,多次拒绝住院, 28 周时她才回到医院。」


林建华又追念起另一位准妈妈,她患有动脉干永存的复杂心脏病。「记得她只要走路,脸都发紫。按心外科医生的经验,她这种病能活过 2 岁已经是古迹了。我心想,这么少见的严峻心脏病,怎么能够生孩子呢?反复劝她停止妊娠,发起她不要冒险。她却说,别人说她活不过 2 岁她都挺过来了,她相信身上肯定还会有古迹发生。」


从门诊劝到病房,林建华清晰知道,尊重母亲的生命与生养权,不但单只是口头一句话。


产妇不仅仅是一个病人,也是一个家庭的母亲、妻子和女儿。看不见的「家」,横亘在医患面前。




高危手术,得当宣传成古迹吗?


对须要终身学习的医生来说,特别病例能够为治疗方案的选择提供更周全的思绪。


「得当在医疗行业内部学习。这能让医生知道,这类孕妇不能一刀切;同时有一些医院和医疗中心,它有本领保住大人和小孩。」周红梅解释到。


「但是,不宜在媒体或者其他的平台做过多的宣传。」


「医学古迹」的宣传,会让其他患者误以为,医生的发起可以不听,豁出去赌一把,照样可以活下来,生出健康宝宝。


「很多『医学古迹』明显带有宣传性质。但真正的古迹应该经得起科学论证,是团队协作下产生的,不仅仅靠意气和运气。」陈发东谈到。


在「天下首例」肺移植手术孕妇案例中,主刀医生陈静瑜术后表现,他想把患者的故事告诉大家,警觉所有肺动脉高压患者,不要轻易以身犯险。同时,他又担心更多患者反倒会被这例成功手术误导,更肆无忌惮地去尝试。


同样搬上媒体的,还有林建华与蒋英的故事。其时,林建华对此也表现担心,究竟「失败」、「殒命」对医生来说,本就讳莫如深。故事中强烈的悲伤,如果被误读为博眼球,那更是事与愿违。


但是,林建华还是决定将这个故事拿出来,警示患者不要冒险,告诉患者应该尊重医生的发起。


让林建华意外的是,纪录片播出后,她的门诊量暴增。那些患者也对医生的发起有了不一样的理解。「林医生,看了你们的故事我们心情沉重。我也碰到了棘手的题目,想让您给出专业的发起。」


提到这个转变,林建华用了「依从性」这个词。「共同与沟通,才能走到最后。」


当一位准妈妈准备冒险时,她的决定对所有人而言都是冒险。只有基于信托和尊重的沟通,才能让医生有更强盛的继承,尝试去探索「生命古迹」的界限。
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