本文作者：Acca
「医生，还有什么办法能保住孩子吗？」
林芳（化名）躺在床上，嘴唇泛白，衰弱地讲出这句话。
入院时，她的肺动脉高压近乎 130mmHg，超过正常值至少 4 倍，已经是有身绝对禁忌证。
更难的抉择是，林芳已经有身快 9 个月。即便是接生分娩，随时可能出现孕妇心脏骤停、胎儿缺氧的突发情况。
几番沟通，医生只能将林芳推进手术室告急剖宫产。
「保住了母亲又护住了胎儿，创造了生命古迹。」林芳顺利产子的故事，在报道中与「生命古迹」划上了等号。
重度肺动脉高压孕妇，殒命率超 20%
「报道宣传了这些成功案例，但大家容易忽视，肺动脉高压产妇有非常高的妊娠风险。」
武汉亚洲心脏病医院心外科先心病中心主任医师周红梅对「生命古迹」的说法有些担忧，「在 97 年之前，国际上的殒命率到达 30～56%[1]；97～07 年殒命率也有 17～30%。」
北京协和医院妇产科的回顾性案例分析表现，2000～2019 年肺动脉患者总殒命率为 10.5%，此中重度肺动脉患者殒命率到达 23.1%[2]。另一项来自杭州市第一人民医院的分析表现，重度肺动脉患者殒命率为 25%[3]。
图 1：重度肺动脉高压殒命率达 23.1%（参考资料[2]）
对胎儿而言，胎儿殒命率高达 11%，早产率为 100%[4]。即便成功分娩，78% 的妊娠合并肺高血压患者死于产后 1 个月[1，4]。
图 2：78% 的妊娠合并肺高血压患者死于产后 1 个月（参考资料[4]）
近年来研究表明，合并肺动脉高压孕产妇殒命率明显降低。如选择剖宫产、采用局部麻醉、对钙离子拮抗剂（CCB）反应良好、多学科联合治疗的患者往往母婴结局良好[5~7]，有研究称殒命率仅为 0.8%[8]。
「碰到重症的患者都会尽全力去拼，以是现实殒命的病患不多。但是，每一例重症患者的治疗过程都让人提心吊胆。」上海交通大学医学院附属仁济医院妇产科主任医师林建华谈到。
蒋英（化名）是她接诊的一位重度肺动脉高压产妇。手术前夕，肚子里的孩子已经 28 周，再拖下去母亲分娩的风险越来越大。林建华明确，剖宫产手术中孩子和胎盘出来的那刻，孕妇很有可能发生肺高压危象，严峻低血压和低氧，心脏立刻供血不敷。这只是重重风险中的一关。
事已至此，只能一搏。
荣幸的是，蒋英圆了她的妈妈梦。但是，早产的孩子只有两斤。不幸的是，她还来不及抱抱宝宝，给孩子起名，就离开了这个天下。重症监护室里积极了 14 天，蒋英的生命定格在了 25 岁。
诚然，如果妊娠禁忌证孕妇能够安全产子，自然值得被冠以「生命古迹」，但这些病例很大水平上，也是「幸存者偏差」。
「即便现在妊娠的成功率有所上升，我们也不能放松。不能让孕妇去冒险。」林建华说到。
妊娠禁忌证，不但是停止妊娠
被称为「生命古迹」的报道中，医生往往被塑造成既能照顾患者生养需求，又能逾越医疗技术局限的形象。「为了实现孕妇的心愿」的语境下，医者仁心得到最大水平的表现。
但是，医生须要思量的不仅仅是患者的心愿。
基于早期的临床数据，2015 年欧洲心脏病协会（ESC）和欧洲呼吸病协会（ERS）指南明确指出，肺高压患者应制止有身或尽早停止妊娠[9]。
「最新的指南没有像过往一样用『禁止妊娠』概括。」同济大学附属同济医院心血管内科副主任医师陈发东谈到最新指南，「2022 年 ESC 指南[10]指出，须要综合评估风险，给予心理干预、明确避孕发起、遗传咨询，告知患者及家属妊娠的风险等。这反映了现代靶向治疗和管理经验对此类患者临床结局有重大改观，循证医学和患者的心愿并不是绝对对立的。」
图 3：2022 年 ESC 指南修改（Revise）有关制止有身的表述（参考资料[10]）
就国内来说，《妊娠合并心脏病的诊治专家共识（2016）》[11]将心脏病妇女妊娠风险分五级，此中将重度肺动脉高压（＞80mmHg）归属于 V 级，属于妊娠禁忌证。到场共识编写的林建华表现，「没有采用传统教材『顺应证』和『禁忌证』的说法，而是细化到等级上。共识中的 Ⅳ、Ⅴ 级，母亲的殒命率到达 25～50% 左右。患者可能会以为，还有 50% 的几率能活下来，但从医学角度上，我们并不能赌 50% 的概率。碰到这类患者，须要充实告知风险，也须要讨论停止妊娠题目。如果对峙继承妊娠，须要思量就诊医院级别。」
图 4：妊娠合并心脏病的诊治专家共识（2016）（参考资料[11]）
共识指南的更迭，表现了临床决策的复杂性。
如果肺动脉高压患者须要做心脏介入手术，通常医生须要借助造影剂去了解具体心脏结构。该治疗方法，造影剂的辐射会影响孕妇和胎儿。尽管零造影剂的手术方案在特别患者中已有先例，但对孕妇施行同样的手术，无疑是手术难度和风险的增加。
「对麻醉科同事来讲，一些手术在麻醉环节中有很大风险，而处理本领比力有限。再者是这类病人管理经验少，通常发起说保守治疗。」陈发东谈到。
由于孕妇肺动脉高压疾病的复杂性，特别病例须要诸如呼吸科、心内科、妇产科、重症医学科等多科室的共同。医生团队的创建，手术经验的积聚和对病患整体的管理，上到医疗决策，下到与病患举行沟通，这绝非一挥而就，也难以用报道中的「生命古迹」一言概之。
从门诊劝到病房，艰难的会商
医学水平的进步冲破了妊娠禁区，但高危产妇妊娠仍是一场女性生养与存亡的博弈。
「肯定不发起冒着生命伤害去生养。如果经过评估，病人能够通过治疗活下来，那么给大人一个完整的家庭，我们是愿意尝试的。」周红梅谈到。
林建华初次会诊蒋英的场景还历历在目。「蒋英是从外地来的，做了心脏超声后发现有重度肺动脉高压，我们的发起是她不得当生养。没想到，她在门诊室里突然跪下来。蒋英哭着说，她的两个姐妹在我这边（继承治疗后）都熬过来了，她也肯定能够熬过来。看到她在门诊跪下，身边的学习医生眼泪刷的掉了下来。」
「我跟她说，每个病人的情况不一样，但她对峙说肯定能够熬过来。劝到最后，蒋英让我别劝她，这个孩子她肯定会要。蒋英知道比及 28 周孩子就有希望，多次拒绝住院， 28 周时她才回到医院。」
林建华又追念起另一位准妈妈，她患有动脉干永存的复杂心脏病。「记得她只要走路，脸都发紫。按心外科医生的经验，她这种病能活过 2 岁已经是古迹了。我心想，这么少见的严峻心脏病，怎么能够生孩子呢？反复劝她停止妊娠，发起她不要冒险。她却说，别人说她活不过 2 岁她都挺过来了，她相信身上肯定还会有古迹发生。」
从门诊劝到病房，林建华清晰知道，尊重母亲的生命与生养权，不但单只是口头一句话。
产妇不仅仅是一个病人，也是一个家庭的母亲、妻子和女儿。看不见的「家」，横亘在医患面前。
高危手术，得当宣传成古迹吗？
对须要终身学习的医生来说，特别病例能够为治疗方案的选择提供更周全的思绪。
「得当在医疗行业内部学习。这能让医生知道，这类孕妇不能一刀切；同时有一些医院和医疗中心，它有本领保住大人和小孩。」周红梅解释到。
「但是，不宜在媒体或者其他的平台做过多的宣传。」
「医学古迹」的宣传，会让其他患者误以为，医生的发起可以不听，豁出去赌一把，照样可以活下来，生出健康宝宝。
「很多『医学古迹』明显带有宣传性质。但真正的古迹应该经得起科学论证，是团队协作下产生的，不仅仅靠意气和运气。」陈发东谈到。
在「天下首例」肺移植手术孕妇案例中，主刀医生陈静瑜术后表现，他想把患者的故事告诉大家，警觉所有肺动脉高压患者，不要轻易以身犯险。同时，他又担心更多患者反倒会被这例成功手术误导，更肆无忌惮地去尝试。
同样搬上媒体的，还有林建华与蒋英的故事。其时，林建华对此也表现担心，究竟「失败」、「殒命」对医生来说，本就讳莫如深。故事中强烈的悲伤，如果被误读为博眼球，那更是事与愿违。
但是，林建华还是决定将这个故事拿出来，警示患者不要冒险，告诉患者应该尊重医生的发起。
让林建华意外的是，纪录片播出后，她的门诊量暴增。那些患者也对医生的发起有了不一样的理解。「林医生，看了你们的故事我们心情沉重。我也碰到了棘手的题目，想让您给出专业的发起。」
提到这个转变，林建华用了「依从性」这个词。「共同与沟通，才能走到最后。」
当一位准妈妈准备冒险时，她的决定对所有人而言都是冒险。只有基于信托和尊重的沟通，才能让医生有更强盛的继承，尝试去探索「生命古迹」的界限。 |
