10月初，《健闻咨询》发布《我国住院率破20%大关，多地医保局警觉，“爱住院”是真实需求，照旧被诱导的？》一文后，引发行业内外的广泛讨论。

此后，医保部门、医院与卫健部门三方的讨论从未停歇，随着讨论增多，各方发现：若解高住院率之困，“低尺度入院”（下称“低标入院”）是绕不开的一道坎。

作为医保基金羁系方，遏制高住院率，医保部门的动力天然最强，甚至有地方医保局针对这一标题成立了专班。但一旦实操，各地的医保部门却立即犯难，判定“低标入院”的界限如何划，照旧一片含糊的地带。

各地医保部门的凄凉在于，固然标题就摆在面前，对于低标入院的羁系，他们却难以从“定性”，迈向“定量”管理。

而医院一端的叙事，关乎生存，更为“现实”。

有不少医生向《健闻咨询》表达，他们的医院在付出方式改革压力下，正试图通过低落入院尺度来低落次均费用，但缩减的流水，又迫使医院要做更大的服务量才气保住收入。

“一增一减”成了一种“上有政策，下有对策”的生存应变，这种欲望同床位扩张带来的需求，一同把住院率数度拉向高处。

这种举动直指医疗机构的欲望和付出方式改革的缺陷，最终形成了一种玄妙的局面：大家都知道标题存在，但低标入院却成了摸不到、也堵不住的弊端。

低倍率病例增多，低标入院盛行

王伟是一位沿海都会市医保局的工作职员，他观察了几年住院率增长的异常，到本年他所在的省会都会，住院率已突破30%。

2024年年初，本地医保局和本地的全部三甲医院进行了一次关于DRG数据的交换。他们随即发现，多家医院的低倍率病例占比到达了4成以上。王伟说，“我们一家医院、一家医院进行交换，却发现哪怕是三级医院，低倍率病例数占比居然都到达了40%以上。”

在他看来，低倍率病例的增多，就是低标入院的有力证据。

所谓低倍率病例，就是指在DRG/DIP医保付出方式中，患者现实产生的住院费用，低于所入病种付出尺度的病例。大多数地区的医保局，通常把仅耗费了所入病种付出尺度20%~40%的病例，称为低倍率病例。

王伟直言，“这是很不好的征象，阐明医院收住院的许多病人，都是轻病例、轻病人，在当前的DRG改革中应引起高重视。”王伟所在的医保局发现低倍率病例较多后，本年开始陆续调整医保对医院的部分指标，渴望能引导医院把一些轻病人转移到门诊去，提高白天病房的利用，医保部门在政策方面也落实门诊病种结算等。

“我们渴望把胃肠镜、息肉这些本就不该住院的环境，要把它从住院那部分里请出去。”王伟说。

王伟所遇并非个例。

一位资深学者也向《健闻咨询》分享了一组数据——2024年1~5月，国内某一线都会披露的相关医保数据显示，该市多家三甲医院都出现了“出院病人数增加、CMI值低落、出院患者中手术治疗降落”的征象。

该学者提示，“出院患者中，手术治疗占比降落”必要格外引起重视。按照对医疗资源高效利用的原则，非外科病人、非急性期的内科病人应首选在门诊解决。但现在，多地出院病人增加和CMI值低落的两组数据，已经可以有力佐证低标入院的环境正在公立医院内频仍发生。

他进一步直言，低标入院的所致因素并不难明，“床位的供给拉动了床位需求，不该住院的人住院了，这就是低标入院的直接原理。”

华北地区，一位地级市的医保局局长陈帆，对上述学者所言的感受非常详细。

在陈帆的一样平常工作中，2023年起，市里的住院率就有了巨大增长，标题会合爆发于“客岁和本年”。

他发现有三个无法忽视的因素：第一，自2023年开始正式实验DIP付出方式改革后，本地医院广泛有种“多收个病号，就多挣些工分”的想法，小病号住院不停；第二，本地多家医院在近几年陆续完成二次扩张，病床增加后，医院拉病号住院的欲望变强；第三，在本地，当局部门对院长的考核中一个非常紧张的指标是“当年医院的现金流水、收入总金额”，院长的考核压力大，也会默许拉高住院率。

“医院总以为医保基金是取之不尽、用之不竭的，我厥后告诉他们，这是对医保基金的一个误判。”陈帆感到无奈。

而那些“已往不用住院、现在可以住院的小病号”，正是被医院“争夺”的主要住院增量。陈帆观察到，“导致住院率忽然大幅增长的这些病号，多数都是不应当增长的低标入院。”

极难羁系的低标入院

在拉不住的住院率上涨和医保基金紧平衡的双重压力下，焦急的陈帆开始寻找解决方案。

2023年，陈帆发现住院率显著涨高后，就向省医保局打了陈诉，渴望能在市医保局里成立工作专班应对此事。到了本年年初，专班终于获批成立。

低落住院率的办法有许多，但把“不用住院的小病号”拉出来，显然是个最容易解决的突破点。

于是，摆在陈帆面前的第一个标题就是：怎么先把低标入院的病人挑选出来？如何界说“低标入院”？

给“低标入院”划一个尺度，几乎称得上困难。陈帆表明，“天下对低标入院现在没有同一规定，比犹如一个病种，对县级医院而言，病人耗费3000元以下才算是低标入院；对市级医院而言，大概5000元以下就算低标入院。”陈帆和同事只好探索“低标入院”的阈值，试图找出一些常见的低标病种，定下规则，而这是个相称繁琐艰苦的工作目的。

陈帆向《健闻咨询》透露了现在梳理出的、待实行的几条浅易规则：在一个病例的总费用里，假如药占比大于80%，就算做低标入院的病例；大概在病例总费用里，检查费用占到80%，也会触发低标入院。

陈帆的此番困惑也不独有，低标入院存在羁系的困难，横亘在许多地方医保局的面前。

一位沿海某省的前医保局官员表示，“大家都知道存在低标入院、分解住院，但没有证据，医院也不大概认可。医疗举动是综合、复杂的举动，很难用数据进行简单分析。”

王静是一位医保数据方面的分析师，她曾为多家医院提供医保咨询服务。王静试图通过举例向《健闻咨询》表达“低标入院”在现实操纵中，很难寻找，更难羁系。

她说，比如外科常见的疾病阑尾炎，可以开药保守治疗，也可以手术治疗，其界限并不清晰。比如两位症状相似的轻症阑尾炎患者，向两位差异的医生咨询治疗方案，大概就会得到差异的效果，一位入院成为住院率上的一个分子，一位没有入院仅在门诊治疗。“医生可以表明称本身判定患者病情就应该手术，大概患者强烈要求开刀手术。”王静表示，也不能断言医生如许判定没有道理。

什么叫合理诊疗？什么叫过分诊疗？这其间没有一个尺度明了的界限。

王静说，这就是各地医保局对低标入院管理的无奈——地方医保局很难区分其到底是主观骗保，照旧客观判定失误。“像挂床是实打实的骗保，但低标入院，很难说是完全故意。”

因此，对多地医保局来说，低标入院究竟算骗保，照旧操纵不当造成的医保基金浪费？这又是一片含糊地带。

不过，值得留意的是，有地方医保局想过其他的羁系办法——利用DRG/DIP实行的数据，把“低倍率病例”就视为低标入院，以此进行羁系。

可是地方医保局也发现，单一取信“低倍率病例”的数据时，实操中也很容易出错。

比如，有“低病率病例”会受带药入院患者的影响，不能如实反映低标入院的环境。

“我去过的每家医院都能看到，有患者因为外配处方而成为了‘低倍率病例’，尤其是化疗患者。”王静表示，一些医院受制于药占比、药品数目等考核，没有将部分高值抗癌药引入医院，而是通过处方外配从双通道药房开药，如许“医生以为可以或许规避一种考核”，但没想到落入了DRG、DIP考核的窠臼，“假如如许的病人被算做是低倍率病例，那背面这些医生也不知道如何用上这些高值药品了。”王静直言此中的伦理逆境。

一位学者形貌一个理想状态下，如何用数据羁系低标入院的方法——

起首要确定低标入院的界限，比如对于某地区的心内科而言，有哪些指征的患者属于正常入院，哪些患者属于低标入院。确定好范畴后，从大量样本找到这些低标入院的患者，盘算占比，得到低标入院率。再和历史数据中的低标入院率进行对比。假如发现确实存在低标入院率增多的环境，“这才气说低标入院的风险在增加”。

但该学者指出，这种关于低标入院的研究往往只能范围于某地市、大概某科室的微观视角，无法得出天下广泛存在低标入院的效果，“但医保政策又必要从宏观角度引导。”其间落差也导致关于低标入院的治理，往往只能停顿在口头上。

对地方医保局来说，实操的手如何扼住住院率的上涨，如何驱赶“小病号”住院？依旧很难。

医院：难打破的墙，保流水的冲动

深入到医院内部，面临低标入院的标题，“围墙内外”的人都发现，医院里有一堵堵很难打破的墙。

因为假如低标入院的环境过多，会影响医院的CMI值等方面的考核，因此，不少医院也会对低标入院的环境进行自查。

作为咨询师，王静在发现医院数据反映出低标入院等标题时，会直接向医院的医保办提出。

“但大部分医保办主任并不重视。”王静说，住院尺度如许的专业标题不只牵涉到医院的医保办，另有临床科室、医务处等，“医保办也要看其他部门的‘表情’，一旦医务处跳脚，不管是被冤枉受委曲，照旧被戳中了痛处，医保办通常会快速息事宁人。”

“围墙外的人看到的是数据有标题，但医院内部人想到的是数据背后的人。我告诉医院存在低标入院，但他们大概满脑筋想的是‘临床的王主任、李主任那边我没办法交代’。”王静增补说道。

医院也可以依赖的智能化考核平台，但实操中，建立环境也不如人意。

因为每家医院对智能化考核的需求不一样，考核平台也很难做到尺度化，“比如有的医院存在低标入院这一环境，就会提出要新增一条规则——某个科室、某个病种住院低于多少天要预警。”王静说。

在医院内部，医保办之所以“不敢”倔强干预指出低标入院的情况，此中另有另一个隐秘的原因——医院天然有“保流水的冲动”。

对此，前文所提及的一市医保局局长陈帆特意指出，本地相关部门考核院长的指标中，医院的业务流水是一个非常紧张的指标。

“但这些院长不寻求‘有效收入’，就要流水。”

陈帆说，比如偶然间医院收入多增了1个亿，但也许有效收入只有100~200万。”许多院长先不管DRG / DIP的盈亏，保住流水是紧张的“面子工程”，低标入院在这种配景中越来越多。

让陈帆更无奈的是：院长对DRG、DIP存在误解，以为多吸纳病人、多赚取点数就能赚钱，但低标入院，医院大概“赔得更多”。

在DRG之下，有的地方对低倍率病例，采取实报实销方式，如许医院稳赚不赔。但更多的地方是先将患者的费用换算成点数或权重，再乘以点值，而低倍率病例带来的点值贬值，长期以往无异于是对医院收入的一种侵蚀，甚至影响未来病种的点数或权重测算，由此出现“点数或权重、点值双缩水”。

但对医生而言，假如医院的考核方式照旧“多劳多得”，低倍率病例占比便不大概降落，由此便会出现“医生赚钱、医院赔钱”的局面。

“医院赔钱，院长不找本身的原因，就会来找医保局抱怨说：赔的没法干了。”陈帆说，“这就是‘中梗阻’。”

注：中梗阻，指阻碍改革决策、摆设、办法落实落地的体制机制弊端、优点固化藩篱、贯彻实行不力等。

（王伟、陈帆、王静均为化名。）

(本文来自第一财经)