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标题: 神经管缺陷、重症地贫儿减九成出生缺陷防控下一个战场在哪 [打印本页]

作者: 佳洁士 时间: 2022-12-27 01:56
标题: 神经管缺陷、重症地贫儿减九成出生缺陷防控下一个战场在哪

在广医三院的产前诊断科诊室中，阿林（化名）哭了。她7岁的儿子得了DMD（假性肥大型肌营养不良）,一种单基因遗传性疾病，将逐渐面临不能走路、全身肌肉萎缩、末了殒命的命运。
DMD为伴性遗传性疾病，致病基因由母亲携带，阿林儿子踩中了50%的患病概率（携带者后代中，女性后代50%为正常，50%为携带者；男性后代50%为正常，50%为患儿），成为一名DMD患者。阿林自责不已，以为是自己害了孩子。
在我国，DMD被列入第一批罕见病名录，但由于其相对较高的发病率（约每3500个新生男婴中就有一个患者），也被称为罕见病中的“常见病”。
阿林想再生一个健康的孩子。为此，她来到了陈兢思医师的诊室。在医院，产前诊断、三代试管婴儿等医学技术有大概帮她避开邪恶的“上帝之手”，得到一个健康的孩子。
对于DMD如许的遗传性疾病，目前虽暂无法根治，但人们已有预防的办法。由孕前、产前、产后各类筛查和干预步伐构成的出生缺陷三级预防步伐就是一张伸开的大网，将网住相称一部分的出生缺陷。
这些天赋疾病被防住了
唐氏综合征、重型地中海血虚患儿、神经管缺陷儿的大幅镌汰，就是这张三级预防网最早的“战利品”。
目前，孕妈妈通过无创DNA筛查技术，可以或许筛出95%以上的唐氏儿。
广东、广西曾是遗传病地中海血虚的“重灾区”，胎儿水肿综合征（重型α地贫）患儿必须终身补铁才气维持一线生气，借助鼎力大举推广的产前筛查与干预，其发生率由2006年的21.7/万和44.6/万分别降落至2017年的1.93/万和3.15/万，降幅分别达91%和93%。
推广更早的孕前补充叶酸步伐，使得我国围产期神经管缺陷发生率由1987年的27.4/万降落至2017年的1.5/万，降幅达94.5%，神经管缺陷从围产期重点监测的23个出生缺陷病种的第1位降落至第12位（数据源自《中国妇幼健康古迹发展陈诉（2019）》）。
随着基因检测、产前诊断、宫内治疗、辅助生殖技术的迅速发展，人们可以预防的出生缺陷越来越多。
“没有外显子测序（一种基因组分析方法）的年代，大概我们只认识唐氏综合征等常见遗传病，随各项遗传检测技术的发展，人类认识到的遗传疾病都是每年上百地增长”，广医三院产前诊断科副主任医师陈兢思说。
遗传疾病种类繁多
人们对“遗传疾病”的认知在拓展。简朴来说，家属里没有遗传疾病的人，也有大概生育有遗传疾病的孩子；人类基因上出现的“BUG”，种类繁多。
唐氏综合征固然属于遗传疾病，但并不“遗传”自父母，“人体有23对染色体，就像23个车站，每个车站有两台车，分别来自孩子父母，而唐氏儿就是21号车站里面多了一台车。这种过度的‘给予’，就导致孩子天赋愚型，智力低下”，陈兢思常常如许跟病人打比方解释，唐氏综合征其实是染色体数目异常导致，父母多为正凡人，正凡人每一胎都有一定风险生出唐氏儿。
与唐氏综合征差异，目前遗传检测技术发现的更多的遗传病，源自基因组微缺失与重复、或者基因突变等，“不但是车的数目问题，而是可以或许发现某台车上多了或少了一个人，多了这车就超载，少了就开不动了。如常见的22q11.2微缺失综合症（DiGeorge综合），就是在22号染色体上存在微基因缺失，这会导致一些天赋性心脏病、唇腭裂的发生”。
更进一步的“单基因病”，就像“车子是好的，人数是对的，但车上的人是‘没心没肺’地坐那里，单个器官功能有问题，一样没办法开好这台车，比如侏儒症，它就是FGFR3基因上存在突变导致”。
用专业语言来讲，遗传疾病包括染色体遗传疾病、基因组遗传疾病、单基因遗传疾病、多基因遗传疾病、线粒体遗传疾病及体细胞遗传疾病。
目前，3000元左右即可对200多种常见单基因隐性遗传疾病的致病基因变异进行筛查。
“现在，唐氏儿变少了，但单基因病另有很多很多，这是我们无法穷尽的”，陈兢思提示，差异的遗传疾病，其遗传方式差异，致病机理差异，检测方法也大概存在差异。如近两年为人们熟知的罕见病脊髓性肌萎缩症（SMA），多为SMN1基因第7外显子缺失，即基因片段缺失，而非某个基因位点问题导致的遗传病，它有自己特殊的筛查方法。
避开更多“基因陷阱”
发现致病基因，是预防与治疗的第一步。怎样让未出生的孩子避开基因的陷阱？对于一部分携带致死或致残疾病基因的父母，第三代试管婴儿技术（也叫胚胎植入前遗传学检测技术，PGT）可以资助他们。
PGT指在常规试管婴儿治疗过程中，对植入到母体子宫之前的胚胎进行基因检测或染色体数目及结构异常的检测，选出正常的胚胎进行移植，防止单基因病和染色体异常患儿出生的技术。
辅助生殖的条件是充分的遗传学筛查与评估。
克日，阿来（化名）和他的妻子在广医三院完成了一次生殖科、产前诊断科、妇研所实行室专家联合进行的MDT会诊。
阿来身高189cm，又高又瘦，中学时期一次打篮球后，以为胸闷，到医院就诊，心脏超声检查发现了心脏疾病，即主动脉根部扩张。之后，阿来不绝使用药物治疗。近几年，阿来身体养好，结了婚，和妻子计划要一个孩子，但不绝没有怀上，就求助于辅助生殖技术。
心脏疾病常与基因疾病有关，阿来在广医三院生殖科大夫发起下来到产前诊断科做了遗传咨询，并做了进一步基因筛查检测。结果，果然查到了一个明白与马凡综合征发生干系的FBN1致病基因变异，这个基因变异导致了他的心血管异常。阿来的其他条件也符合三代试管的要求，他和妻子有希望通过三代试管得到一个能避开这个基因陷阱的孩子。
“其实，辅助生殖技术目前已经应用得比力广泛，很多地方能做，而阿来这个病的关键是，我们的大夫可以或许意识到他的问题大概与遗传有关，将他转入遗传专科，做了充分的遗传咨询及基因检测，假如没有这两步，即使阿来通过普通试管生了孩子，孩子也大概遗传他的这个疾病”，陈兢思说，目前产前诊断大夫最大的价值就在这里。
基因检测不是万能的
在陈兢思的产前诊断门诊，时常有一些孕妇前来，由于怀前一胎发现了严重的先心病或结构异常而孕期引产，或者家属中出现过智力低下的支属，再次怀孕后就找到产前诊断科，想通过一些检查确认新的胎儿是否正常，但现实上，这种情况要查清晰，并不像想象中那么简朴。
“这种情况，我们都会强调，要把上一个宝宝的问题搞清晰，或者明白家属病史，才大概进行针对性、点对点的筛查”，陈兢思说。
即使是相对更全面的外显子检测技术，可以或许检测到2万个基因，但人类明白认识的只有5000多种基因，“这意味着，另有1.5万个基因，人类可以检测到，但还‘不完全认识’，即，无法得知它是否会致病，或者只是个可疑的状态”。
在这种情况下，假如胎儿出现一些超声可见的结构异常，或者家属病史已有明白的致病基因，大夫可以进行有针对性的基因检测，清除或确认一些大概的致病基因，但假如没有这些确切的信息，单一针对胎儿进行基因检测，就像大海捞针，起到的作用有限。
现实中，一些有家属史的病人，也不一定能得到明白的判定。陈兢思就遇到过，孕妇家属中有智力低下或发育异常者，但现有的技术无法明白判定他们的致病基因是哪个，要帮胎儿避开基因陷阱也就无从谈起；有个孕妇怀过3胎，1胎正常，2胎有唇腭裂并进行引产，检测发现了家属中携带的可疑基因，但基于目前对此基因变异的认识的范围性及家系分析的结果，这个可疑基因暂并不能判定为导致多个胎儿异常的明白致病基因。
因此，即使进行过一定的筛查和产前诊断，一些遗憾的缺陷宝宝仍会出生，“我的门诊，半天30个号我也要看到中午快两点，由于，开每一个单之前，我都要解释清晰检测的范围是什么，这个检查能避免的是什么、不能避免的是什么，否则，到之后有了结果时，你就没办法解释为什么”。
没有“完美宝宝”
有一些病人的诉求，不是技术达不到，是规则不答应，比如脱发，或改变肤色，或某种单一的外观特性。
陈兢思遇到过一个脱发严重的病人，青少年期已开始脱发，心里很自卑，饱受折磨，他希望在生育时能规避这个问题，让孩子不去经历这种痛苦，“的确有遗传基因导致的脱发，但这个问题是相对‘轻’的，即使我们可以或许诊断明白，但国家专家共识明白克制对于非疾病性状的选择，如：性别、边幅、肤色等问题进行三代试管”。
规则明白不答应的还好办，一些处于中心地带的情况，更让人为难，比如唇腭裂，也就是“免唇”宝宝。
唇腭裂有的是单基因作用，有的是双基因作用，也有的没有合并基因问题，而唇腭裂根治手术方法已经成熟。在大夫这里，难处不在产前诊断，而在于胎儿期的伦理问题：如许一个略有“瑕疵”的胎儿，要留下吗？
陈兢思就遇到过一个孕妇，二十几周时发现胎儿有唇腭裂，单纯唇腭裂不会有大夫发起她引产，除非羊水检查发现有遗传问题，大概会导致其他智力异常等问题。之后，她就在广州各个医院来回做各种检查，但终极只发现胎儿存在单侧唇腭裂，并没有发现其他遗传问题。末了，这家人主动猛烈提出要做引产，但当时，胎儿已凌驾了28周进入围产期，引产风险大，终极，他们走了伦理委员会的途径进行申请。
这个病例的了局陈兢思没有透露，但可以确定的是，在遗传与生殖范畴，很多时间，疾病涉及的不但仅是疾病自己，另有更多家庭问题、伦理问题。
“其实，问题的根本是，对一个新生命，你的要求、需求是什么？每个人都不大概是完美的，我们产前诊断要排查出所有疾病，是没大概的；要全部顺着病人的意思来，更没大概，不是所有问题都能用医学办理。我想告诉各人的是，没有‘完美宝宝’，更没有‘定制宝宝’”。
采写：南都记者李文
通讯员：白恬

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